PROBLEMAS Y DIFICULTADES DE APRENDIZAJE



PROBLEMAS Y DIFICULTADES DE 
APRENDIZAJE

"NO LES QUITEMOS LA EMOCIÓN DE APRENDER A LOS NUESTROS, DE APRENDER BIEN, DE APRENDER BONITO..." 

GABRIEL CABRERA. 


INTRODUCCIÓN 

De los trastornos del desarrollo, los problemas escolares de aprendizaje son de los más estudiados; se refieren a dificultades que presentan los aprendices para adquirir las habilidades académicas básicas de lectura, escritura y aritmética, sin que haya una explicación satisfactoria de los mismos. El porcentaje de niños afectados se cifra entre el 10 y el 15 por ciento de la población infantil, aunque estos datos son poco precisos debido a la gran variabilidad de los trastornos que se incluyen dentro de esta acepción.
El término dificultad de aprendizaje (learning disability) fue utilizado por primera vez en 1963 por Samuel A. Kirk (Kolb y Whishaw, 1990a). Este término ¿puede entenderse como una única categoría de clasificación? como señala Dean (1982); las investigaciones han ido demostrando como los niños con problemas de aprendizaje no representan un grupo homogéneo (McKinney, 1984; Rourke, 1990).

Los intentos por explicar las dificultad de aprendizaje desde un único punto de vista (problemas perceptivo-visuales, problemas lingüísticos…) han fallado. El enfoque neuropsicológico, para hallar subtipos de niños con dificultades de aprendizaje, pretende ayudar a entender los problemas individuales de los niños y planificar estrategias de intervención. De hecho, el conocimiento neuropsicológico ha supuesto un gran avance en la comprensión de las dificultades de aprendizaje en la infancia, existiendo diversas teorías respecto a la etiología de estos problemas.

Diversas disciplinas han estudiado los problemas de aprendizaje desde la introducción de este término en 1963. Entre ellas se encuentra la neuropsicología infantil, como una rama de la neuropsicología clínica o aplicada, la cual incluye como objeto de estudio a los problemas en el aprendizaje escolar. En la práctica, la neuropsicología desarrolla métodos para la evaluación, el diagnóstico y la corrección de casos con problemas de aprendizaje, y en lo teórico, se preocupa por determinar el papel de diversas estructuras cerebrales, tanto en el proceso de aprendizaje escolar exitoso, como deficiente, así como las causas de estabilidad de los trastornos de aprendizaje a lo largo de la enseñanza escolar. Entre las causas de problemas de aprendizaje se mencionan las neurológicas, las genéticas y las sociales.8 Los problemas de aprendizaje se analizan desde posturas teóricas diversas: cognitiva, fisiopatológica o histórico-cultural (neuropsicología de la actividad). Los neuropsicólogos cognitivos evalúan en los escolares el estado de las funciones cognitivas, identificando los aspectos inmaduros que influyen negativamente sobre el desempeño escolar. 

En esta postura se analizan funciones como la expresión oral y escrita, la lectura, las matemáticas, etc. y las causas de los problemas de aprendizaje se plantean, ya sea como un déficit de una o más de las capacidades cognoscitivas básicas, o como producto de factores biológicos y genéticos.  Con estos últimos aspectos se relacionan, por ejemplo, los alumnos que se consideran inmaduros y que manifiestan lentitud para aprender.  La postura fisiopatológica plantea la necesidad de considerar el sustrato fisiológico de la actividad normal del aprendizaje, el cual se considera como una modificación del comportamiento de carácter adaptativo. Los problemas de aprendizaje se determinan por fallas en la actividad analítico-sintética en diferentes sistemas de los analizadores que pueden provocar alteraciones de tipo afásico, anártrico o gnosicopráxico, así como sus combinaciones. Las deficiencias primarias en el nivel fisiopatológico determinan el carácter del cuadro de los problemas de aprendizaje de la lecto-escritura y de las matemáticas en la escuela. En la neuropsicología histórico-cultural (iniciada por Luria), a la cual también denominamos como neuropsicología de la actividad, se plantea el análisis en el nivel psicofisiológico de la actividad del hombre. Esto significa que la evaluación neuropsicológica analiza los mecanismos o factores cerebrales que participan en la actividad de aprendizaje escolar, concretamente en las acciones de lectura, la escritura y el cálculo. Durante la evaluación se identifican los mecanismos cerebrales fuertes y débiles que se incluyen en la realización de diversas acciones y operaciones de la actividad del aprendizaje escolar. El concepto de mecanismo o factor se refiere al trabajo específico que realiza una zona cerebral especializada y su nivel óptimo de funcionamiento depende de la actividad que realiza el sujeto durante su vida, es decir que se forma gracias a la actividad. El trabajo de un solo mecanismo o factor no garantiza la realización de ninguna tarea o función, ya que estas requieren de la participación de diversas zonas cerebrales y su distribución cambia a lo largo de la ontogenia y de la actividad que realiza el sujeto. En la mayoría de los casos de problemas de aprendizaje no existe daño cerebral, por lo que el neuropsicólogo evalúa el estado funcional de dichos mecanismos o factores, es decir, establece cuáles de ellos son fuertes o débiles y determina la posibilidad de su desarrollo.

Estas tres aproximaciones de la neuropsicología contemporánea analizan los problemas en el aprendizaje, tanto en la etapa inicial como en la adolescencia. Sin embargo, es más frecuente el trabajo de evaluación y corrección en la escuela primaria y son pocos los estudios que incluyen a adolescentes como objeto concreto de su análisis. En nuestra experiencia, los problemas de aprendizaje en adolescentes son tan frecuentes como los que se observan en la escuela primaria. En ambos casos, el estado funcional débil de uno o varios mecanismos o factores, constituye la causa de las dificultades específicas en el aprendizaje escolar.

1. Aportes de la neuropsicología al diagnóstico y tratamiento de los trastornos de aprendizaje

El abordaje de los déficit cognitivos ha sido clásicamente dominio de la psicopedagogía y las ciencias de la educación, disciplinas que durante largo tiempo han indagado en los procesos de asimilación del lenguaje y las operaciones lógicas, y han estudiado las dificultades que surgen en la enseñanza de la lectoescritura, en los cálculos y en el dominio de los conceptos complejos. Sus investigaciones sobre la asimilación de conocimientos en el niño y el análisis de las etapas del desarrollo de las operaciones mentales han sido muy fructíferas, pero han tropezado con dificultades en el análisis de la estructura interna y de la base fisiológica de las funciones psicológicas que intervienen en los procesos de asimilación de conocimientos.

Actualmente, la neuropsicología infantil se encuentra en un momento crucial de su formación. Cada vez son más los investigadores y especialistas que se interesan por la aplicación de los conocimientos neuropsicológicos para el análisis de casos de problemas en el aprendizaje escolar. Si en las etapas iniciales del surgimiento de la neuropsicología infantil los estudios básicamente se realizaban con niños con daño cerebral comprobado, cuya cantidad, evidentemente es reducida, ahora la atención principal se dirige a aquellos niños que presentan problemas comportamentales o cognoscitivos sin trastornos neurológicos comprobados (Akhutina, 1997; Quintanar y Solovieva, 2000). De acuerdo a la propuesta de Luria (1973), el análisis neuropsicológico se lleva a cabo a través de una unidad particular, a la cual Luria denominó “factor neuropsicológico” (Tsvetkova, 2002). Con este término se entiende el resultado del trabajo de una zona o de un conjunto de zonas cerebrales (Mikadze y Korsakova, 1994). A los factores también se les puede entender como eslabones del sistema funcional complejo, el cual subyace a una u otra acción que realiza el sujeto. Así, el objetivo del análisis neuropsicológico es valorar el estado funcional de estos factores, como eslabones de los elementos que garantizan la ejecución de las acciones escolares.

La neuropsicología pretende interrelacionar los conocimientos de la psicología cognitiva con las neurociencias, desvelar la fisiopatología del trastorno y, sobre esta base, encarar racionalmente la estrategia de tratamiento. En este sentido, constituye un valioso auxiliar de la psicopedagogía, de manera que sus hallazgos van a proveer elementos para diseñar estrategias de tratamiento con base científica. En sentido amplio, el concepto básico de la neuropsicología se asienta en que toda conducta tiene su origen en el cerebro; según Luria, se realiza a través de sistemas funcionales (SF) o módulos constituidos por distintas áreas interrelacionadas de la corteza. Cada área aporta una función determinada, que le es propia y necesaria para el SF dado (p. ej., el área cortical de la visión, para el SF de la lectura). Las áreas corticales que integran un SF dependen de la forma en que el individuo ha adquirido un comportamiento dado. El modelo neuropsicológico aplicado a los trastornos de aprendizaje asume que éstos son la expresión de una disfunción cerebral específica, causada por factores genéticos o ambientales que alteran el neurodesarrollo. Pennington  reconoce cinco módulos relacionados con funciones cognitivas (Tabla I), cada uno de ellos correspondiente a áreas o circuitos definidos del cerebro cuyo mal funcionamiento origina trastornos específicos del aprendizaje. Así, la región perisilviana izquierda tiene funciones neurolingüísticas y su disfunción ocasiona trastornos disléxicos (Fig. 1).




El área hipocámpica de ambos hemisferios tiene relación con la memoria a largo plazo y su alteración origina trastornos mnésicos. El síndrome de disfunción hemisférica derecha provoca síntomas discalcúlicos y disgrafía (región posterior del hemisferio derecho), así como alteraciones conductuales, cuya expresión más grave entra en el espectro autista (sistema límbico, región orbitofrontal). El síndrome disejecutivo se debe a alteraciones del lóbulo frontal y se caracteriza por déficit atencional, fallos en la planificación y anticipación, déficit en las abstracciones y otras manifestaciones conductuales. Si bien estos síndromes son los que mejor se definen y más frecuentemente se observan en la práctica clínica, es lógico suponer que pueden existir tantos cuadros como sistemas o subsistemas neurales participen de un determinado aprendizaje o conducta y afecten su funcionamiento.
La condición necesaria para este tipo de análisis es considerar al proceso de aprendizaje escolar como un sistema de acciones que realiza el niño. En otras palabras, el aprendizaje se debe considerar como la actividad del niño, en la cual el neuropsicólogo debe valorar el nivel neuropsicológico, al cual originalmente Luria (2000) se refería como el nivel psicofisiológico de la actividad humana. Desde este punto de vista, el objeto de análisis del neuropsicólogo no sería la memoria o la atención del niño, como funciones independientes, sino las acciones escolares básicas de lectura, escritura y cálculo.
Para ilustrar estos conceptos presentaremos casos clínicos extraídos de nuestra práctica en el Hospital Italiano de Buenos Aires.

CASOS CLÍNICOS 

Caso 1. Paciente de 17 años de edad, que refería trastornos de aprendizaje, con dificultades de adaptación escolar desde el comienzo de la escuela primaria. Por ese motivo, los padres consultaron con una psicopedagoga, que lo evaluó con una batería de tests –incluido el WISC (escala de inteligencia para niños de Wechsler)–, sin revelar anormalidades; por ello, se interpretó que sus dificultades eran de origen emocional. Se le puso en psicoterapia, que se mantuvo por varios años, sin resultados positivos. Llevado a la consulta en nuestro servicio en abril de 1996, se realizó la evaluación a través de las siguientes pruebas: escala de inteligencia para niños de Wechsler revisada (WISC-R), batería de evaluación neuropsicológica de Luria-Nebraska (LNNB), escala CBCL de Achenbach y WCST (del inglés, Wisconsin Card Sorting Test). El WISC-R dio un cociente de inteligencia (CI) de 95 –normal–, sin diferencias significativas entre las escalas verbal y de ejecución y sin alteraciones en los diferentes ítems. En cambio, el CBCL demostró un nivel significativo de déficit atencional y la batería LNNB permitió detectar una forma leve de disfasia dinámica, dificultades para frenar el impulso motor e incapacidad para cambiar estrategias en la realización de una determinada tarea, lo que aumenta el tiempo requerido para realizarla. Estas características se corresponden con un síndrome disejecutivo causado por una disfunción del lóbulo frontal, lo que se corroboró en el WCST, que dio una puntuación anormal y puso de manifiesto perseveraciones y dificultad para cambiar de serie. El tratamiento –orientado a paliar estas dificultades– consistió en abordaje farmacológico y apoyo terapéutico. Se administró metilfenidato, con el objeto de mejorar su concentración. El apoyo terapéutico se canalizó a través de un tutor, con la función de ayudarlo a organizar sus actividades mediante recursos de la terapia cognitiva. A lo largo de los controles clínicos efectuados periódicamente durante el año siguiente a nuestra evaluación, se observó un significativo progreso en su disposición para el estudio y los deportes, mejoró sus calificaciones escolares y tuvo mayor participación en lo social, lo que le hizo sentirse más seguro.

Comentario

En este paciente, la evaluación mostró un test de WISC-R normal, pero sus dificultades residían en funciones ejecutivas correspondientes al lóbulo frontal, que se pusieron de manifiesto en el LNNB, el WCST y el CBCL. Dentro de esta disfunción frontal, el déficit atencional mejoró con el tratamiento farmacológico (metilfenidato). En lo referente a sus dificultades ejecutivas, la ayuda brindada por el tutor tuvo como finalidad organizarlo en sus tareas, que puede cumplir con eficiencia cuando se le guía en ese sentido. Al mejorar su rendimiento, aumentó también su autoestima y su esfera psicoafectiva se benefició. En realidad, sus dificultades emocionales eran secundarias a la frustración y el fracaso en un individuo con un buen potencial intelectual. Para comprender mejor el síndrome disejecutivo que ilustra el caso 1 se precisa conocer algunos principios sobre la forma en que trabaja el cerebro. Las teorías modernas sobre el funcionamiento cerebral –que se basan en gran parte en los aportes de Luria y su escuela – consideran que, en el sistema nervioso central (SNC), participan tres unidades anatomofuncionales básicas (Fig. 2) (Tabla II):

1. El sistema activante reticular ascendente (SARA), cuya misión es el mantenimiento de la vigilia y el estado de alerta.

2. El cerebro posterior, constituido por los lóbulos parietales, temporales y occipitales, encargados de la recepción e integración sensoriales.

3. El cerebro anterior, constituido por los lóbulos frontales, cuyas funciones son la evaluación de la información recibida por la unidad 2, el planeamiento y la ejecución motora. Si bien las tres unidades participan en toda conducta sin excepción, la mayor parte de los tests psicométricos habituales –incluido el WISC– exploran funciones inherentes a la segunda unidad, encargada de recibir, procesar y memorizar la información que recibimos en el aprendizaje a través de las distintas modalidades sensoriales. De ello se infiere que resultados normales en esos tests no descartan la posibilidad de una disfunción frontal en un individuo con dificultades en su rendimiento académico o laboral, ya que esas dificultades pueden relacionarse con aspectos ligados a las funciones ejecutivas inherentes a la tercera unidad, como es la toma de decisiones, la iniciativa, la planificación, la anticipación, etc. 

Estas disfunciones ejecutivas son más aparentes después de los 10 años de edad, cuando entran en juego esas funciones en el aprendizaje sistemático, y especialmente después de los 12 años, cuando las exigencias del pensamiento formal implican el mayor uso de abstracciones. Pueden no evidenciarse en etapas tempranas de la educación primaria, cuando el aprendizaje tiene más pautas y lo asisten los docentes, que asumen el papel auxiliar que reemplaza, en cierto modo, al lóbulo frontal. Esto también se ve en tests como el WISC, donde el profesional evaluador actúa como lóbulo frontal del paciente, al darle las consignas y pautas que debe respetar en las pruebas. Cuanto más avanzamos en los niveles educativos, el educando se encuentra cada vez más librado a su propia iniciativa, a la toma de decisiones y a la planificación, y se hace, por tanto, más sensible al mal funcionamiento de las estructuras de la unidad 3. En nuestro paciente del caso 1, las dificultades escolares comenzaron temprano, probablemente por alteración en otras funciones frontales, como la capacidad de concentración, la inhibición del impulso motor (impulsividad) y la falta de flexibilidad para cambiar estrategias. En este sentido, en la fisiopatogenia del déficit de atención (ADD) se reconoce el papel de la corteza frontal como regulador o modulador en la focalización de la atención y en la inhibición de estímulos que pueden interferir con la misma.

Caso 2. Niño de 11 años de edad, de sexo masculino, diestro; no presentaba antecedentes perinatológicos de importancia y su historia madurativa locomotora era normal. La historia personal del niño destacaba por dificultades en la adaptación escolar y social desde su ingreso en el jardín de infancia, donde se le consideró portador de una disfunción cerebral mínima. Se realizó tratamiento psicopedagógico hasta los 9 años de edad y, en ese momento, se agregó tratamiento farmacológico con pemolina para mejorar su concentración. Sin embargo, persistía su dificultad para adaptarse al entorno y se referían conductas desubicadas, como ponerse a cantar mientras se izaba la bandera en la escuela o hablar por teléfono desnudo, en presencia de extraños. Mientras cursaba sexto grado, sufrió un accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico por sangrado de una malformación arteriovenosa (MAV) en el área parietotemporooccipital (correspondiente al giro angular) del hemisferio derecho (Fig. 3). Tras extraérsele el coágulo y clipada la MAV, se recuperó favorablemente y se medicó profilácticamente con fenitoína. El electroencefalograma (EEG) mostraba un foco lesional parietal derecho. Después del alta, siguió por consulta externa de neurología infantil. Como parte de su control evolutivo, se realizaron los siguientes estudios: batería de evaluación neuropsicológica de Luria-Nebraska modificada para niños (LNNB-C), WISC-R, test de Peabody y audición dicótica. Su comportamiento durante los tests fue desinhibido, interrumpiéndolos frecuentemente con asociaciones irrelevantes y bromas. Su CI, determinado a través del WISC-R, fue de 85, y la LNNB-C demostró la presencia de alteración en la barestesia (discriminación de la presión) en el miembro superior izquierdo y en la discriminación de dos puntos, así como grafiestesia (discriminación por medio del tacto de letras o figuras geométricas dibujadas sobre la piel, sin ayuda de la vista) para ambos miembros superiores. El discurso receptivo demostró dificultad en la comprensión de las estructuras gramaticales lógicas que implican relación espacial. También se halló alterado su esquema corporal. La escala de aritmética demostró una discalculia operacional, caracterizada por alterar el orden de los factores al realizar las operaciones aritmé- ticas. También presentaba una negligencia o negación del lado izquierdo de la hoja, y utilizaba sólo el lado derecho de la misma. Los hallazgos descritos son característicos del cuadro conocido como disfunción hemisférica derecha. Se decidió entonces reemplazar la fenitoína por carbamacepina (CBZ) como anticonvulsionante –para aprovechar sus efectos psicofarmacológicos– y se le indicó terapia cognitiva.





Comentario

Si bien es evidente que gran parte de los hallazgos neuropsicológicos postoperatorios se correlacionan con la lesión hemorrágica y la provocada por la acción quirúrgica, no puede desconocerse que los síntomas premórbidos referidos a la conducta y las dificultades de aprendizaje se relacionan con el síndrome de disfunción hemisférica derecha; puede argumentarse en su etiología los efectos circulatorios y de masa atribuibles a la MAV en esa localización.
El síndrome hemisférico derecho efectivamente se caracteriza por trastornos del aprendizaje y la conducta social, que pueden presentarse de forma conjunta o disociada (Tabla III).


Los trastornos en la conducta se atribuyen, en parte, a la dificultad para extraer significado a los componentes no verbales de una situación o contexto. Son funciones inherentes al hemisferio derecho la prosodia, el pragmatismo y la percepción emocional; su déficit conlleva alteraciones en esas capacidades, que se necesitan para la adaptación social del individuo a las cambiantes situaciones del entorno. Es habitual que este tipo de trastornos conductuales se interpreten como de causa emocional o psicológica y, por tanto, se deriven a psicoterapia, sin resultados efectivos. Un aporte valioso de esta evaluación neuropsicológica fue esclarecer la base orgánica de sus conductas anormales y aliviar los sentimientos de culpa de la familia. Como resultado, se aconsejó instrumentar técnicas de modificación de conductas de conocida eficacia en este tipo de trastornos (terapia cognitiva). Asimismo, el uso de CBZ para reemplazar fenitoína se fundó en su conocida eficacia en cuadros distímicos de base orgánica. Este caso tiene el atractivo de presentar un complejo sindrómico característico de disfunción hemisférica derecha, en el cual, por un accidente hemorrágico no traumático, se evidenció una lesión (MAV) en el hemisferio derecho, cuyo sangrado llevó al internamiento de urgencia, al estudio por imágenes y a la intervención quirúrgica. La aparición de cuadros de disfunción hemisférica derecha, sin embargo, no requiere la presencia de una lesión estructural reconocible por los habituales estudios de imágenes. La caracterización de este cuadro fue posible a partir de los experimentos de Sperry et al en pacientes comisurotomizados. Estos trabajos permitieron identificar funciones neuropsicológicas correspondientes a cada hemisferio por separado. Se sabe que el hemisferio izquierdo, además de ser el dominante para las funciones del lenguaje en la gran mayoría de los individuos, es un hemisferio analítico, con capacidad para elaborar e interpretar secuencias. El hemisferio derecho, en cambio, constituye el asiento de las funciones visuoespaciales, de la recepción y la memoria musical; también es un hemisferio fundamentalmente gestáltico, con capacidad para procesar múltiple información simultáneamente y, por tanto, interpretar situaciones nuevas de forma holística y rápida. Se interpreta que la afectación de estas funciones es la responsable de conductas de inadecuación social en individuos con lesiones hemisféricas derechas: al afectarse la captación de una situación o contexto, el individuo no se comporta de acuerdo con lo que exige dicha situación o contexto.

Caso 3. Paciente de 15 años de edad, que consultó a nuestro servicio por presentar trastornos de aprendizaje. Su historia escolar mostraba que, desde el comienzo, presentó dificultades de aprendizaje, por lo que recibió tratamiento psicológico y psicopedagógico durante varios años. Repitió el primer curso de la escuela secundaria en dos años consecutivos. La evaluación neuropsicológica –realizada a través de la LNNB– evidenció la dificultad en la comprensión de palabras que exigen un adecuado conocimiento del esquema corporal (p. ej., codo). La comprensión de estructuras gramaticales se perturbó, ya que no podía captar el significado de una frase que se infería a partir de una preposición. Así, por ejemplo, al plantearse ‘si tomé el desayuno después de cortar leña, ¿qué cosa hice primero?’, contestaba ‘tomé el desayuno’, ignorando el significado de la palabra ‘después’. Estas dificultades, obviamente, perturban la comprensión de la gramática en el lenguaje, lo cual influye decididamente en su rendimiento escolar. Se considera que la alteración responsable de este trastorno sería la imposibilidad de realizar una síntesis espacial simultánea, que se requiere para el lenguaje y que se atribuye al área parietooccipital del hemisferio dominante. Esta patología forma parte del síndrome de afasia semántica de Luria. También se le realizaron el WCST y el test de atención continua, que no revelaron anormalidades. Se le efectuó un EEG con distribución del mapa cerebral computarizado, que mostró signos de disfunción en el área parietooccipital derecha.

Comentario 

Dado que este aspecto del lenguaje se relaciona con la experiencia no verbal del individuo en el conocimiento del espacio, la estrategia terapéutica consiste en ejercitar estas capacidades a través de ejercicios que pongan de relieve lo espacial. Así, se pide al paciente que siga instrucciones espaciales con el movimiento sin usar el lenguaje, y que pase luego a la comprensión de estructuras gramaticales, desde las más simples a las más complejas. En este ejemplo se expone una situación poco conocida en el ámbito pedagógico, ya que la literatura que trata el tema corresponde a la neurología y neuropsicología de adultos, y la casuística más abundante proviene de pacientes con secuelas lesionales, generalmente vasculares (afasia semántica de Luria). Es probable que esta condición en la edad escolar sea más frecuente de lo que suele reconocerse; lo cierto es que estos niños se someten infructuosamente a tratamientos centrados en los aspectos lingüísticos, lo que parecería razonable ya que su dificultad estriba en la comprensión de estructuras gramaticales relacionadas con lo espacial (p. ej., las preposiciones ‘antes’ y ‘después’), pero sin tener en cuenta que en la adquisición del lenguaje intervienen otros aprendizajes que involucran funciones no lingüísticas, pero semánticamente determinantes. Por ejemplo, cuando decimos ‘cielo’, aportamos la información espacial ‘arriba’, así como el vocablo ‘suelo’ conlleva la noción de ‘abajo’. Esta noción desempeña un papel primordial en el uso de preposiciones y en la sintaxis de las oraciones. Así, si alteramos el orden de las palabras o cambiamos una preposición, provocamos un cambio radical del significado, que estos pacientes tendrán dificultad para comprender. Esto se evidencia, por ejemplo, con las frases ‘Juan pegó a Pedro’ y ‘Pedro pegó a Juan’, o con la pregunta anterior (‘si tomé el desayuno después de cortar leña, ¿qué cosa hice primero?’).

Ahora bien, la dificultad que subyace a este trastorno parece ser un déficit en la síntesis simultánea de lo espacial con lo lingüístico. Queda de manifiesto, entonces, la importancia que tienen para el lenguaje otras funciones corticales, como en este caso el conocimiento de lo espacial. De no haberse realizado una evaluación completa de las funciones superiores, esta disfunción quedaría sin diagnóstico. En lo que se refiere al tratamiento, estas consideraciones tienen significativa relevancia, ya que –como señala Tsvédkova – antes es preciso trabajar sobre lo espacial para incorporar gradualmente este aspecto al lenguaje. El trabajo con el espacio implica diversos niveles: desde las nociones básicas ‘arriba’, ‘abajo’, ‘atrás’, ‘adelante’, hasta la confección de mapas del lugar, planos representativos de una habitación, el trazado de un trayecto recorrido en la ciudad, etc. Una vez consolidado este aspecto, se pasa a lo lingüístico: se comienza por la comprensión de estructuras gramaticales simples y se avanza gradualmente en complejidad, de acuerdo con la respuesta del paciente. 

Caso 4. Paciente de sexo femenino, zurda, de 14 años de edad. Su historia perinatal, madurativa y pondoestatural fueron normales hasta los 18 meses de edad; en esa época, presentó un cuadro grave de síndrome urémico hemolítico con afectación neurológica (entró en estado convulsivo y permaneció en coma durante siete días). Por TAC se detectó un infarto en el territorio de la arteria cerebral posterior y quedó con una lesión bitemporoparietooccipital con predominio izquierdo (Fig. 4).




Inmediatamente después de recuperada la conciencia, se evidenció una ceguera cortical, de la cual se recuperó más tarde parcialmente y quedó como remanente una agnosia visual. Su evolución madurativa fue inicialmente lenta y, al llegar a la edad escolar, presentó problemas de aprendizaje, que motivaron múltiples consultas y cambios de escuela. Así, en el año 1988, otro profesional aconsejó su ubicación en un colegio nivelador. Posteriormente, debido a sus dificultades visuales, pasó a un colegio para no videntes, cuya enseñanza resultó infructuosa. En evaluaciones previas se había interpretado que sus dificultades eran de origen emocional, dado que sus respuestas en pruebas de reconocimiento visual mostraban aparentes inconsistencias. La paciente tenía grandes variaciones en su rendimiento. Según los profesionales que la evaluaban, en ocasiones parecía ver bien, y en otras, manifestaba no poder reconocer el material de las pruebas u ofrecía respuestas de tipo ‘confabulatorio’. Como resultado de esa evaluación, se le indicó psicoterapia. Más tarde, se inició en una escuela de educación especial. El informe de dicha escuela, en octubre de 1995, manifestaba que la niña realizaba operaciones sin dificultad y resolvía problemas, contaba hasta 50 y podía deletrear verbalmente sin dificultad, pero al pasar al plano escrito surgían las dificultades. En noviembre de 1995, la niña llegó a nuestra consulta; realizamos una evaluación neuropsicológica a través de la LNNB, WISC, audición dicótica y reconocimiento de colores. Dentro de los déficits encontrados tiene especial significación el hallazgo de una agnosia visual para objetos en el plano bidimensional: la niña nombraba correctamente objetos reales, pero era incapaz de reconocer la representación gráfica de los mismos presentados en figuras o fotos. Por ejemplo, al mostrarle una silla, un lápiz y unas tijeras en el consultorio, los nombraba correctamente, pero al mostrarle una foto o dibujo de esos objetos, no podía identificarlos. Esta situación se conoce como agnosia visual de formas (en inglés, visual form agnosia) y puede explicarse por la conservación de la corteza visual primaria, con afectación lesional del área temporooccipital izquierda, correspondiente a la corteza asociativa visual relacionada con la percepción visual bidimensional

Comentario

Como la actividad escolar implica el uso de material bidimensional a través de figuras, libros, pizarra, etc., es lógico suponer que, con estas dificultades, la niña no pudiera asimilar el aprendizaje corriente, por lo que se aconsejó implementar una estrategia basada en el uso de material tridimensional que incluyera letras para la lectoescritura y números para el aprendizaje de las matemáticas. Se define como agnosia visual la incapacidad de percibir visualmente un objeto (reconocimiento visual), sin que haya una pérdida sensorial que lo justifique. Es decir, se trata de una alteración cortical con preservación de la vía óptica. La agnosia visual no es un hallazgo habitual dentro de los trastornos de aprendizaje. La paciente había sufrido una lesión vascular en su infancia y tenía el antecedente de ceguera cortical previa, de la que se había recuperado, pero dejó como secuela una agnosia visual, que con el tiempo se limitó a objetos bidimensionales –figuras y fotografías–. A través de la resonancia magnética (RM) y de la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) del cerebro pudo comprobarse que la corteza visual primaria (área 17 de Brodman) no se dañaba, lo que explica que su visión se preservara incluso para objetos tridimensionales, mientras que la corteza visual secundaria se afectaba bilateralmente e incluía las proyecciones occipitotemporales y occipitoparietales, lo que explicaría sus dificultades en el plano bidimensional. Sin embargo, en evaluaciones previas no se reconoció la alteración y, por tanto, no se la consideró al diseñar estrategias de tratamiento. Más aún, se ubicó a la niña en establecimientos educacionales inadecuados y se le indicó psicoterapia porque sus respuestas a los estímulos visuales eran irregulares o aparentemente inconsistentes, y mostraba por momentos cierta ‘confabulación’. Es importante señalar que, en pacientes con este tipo de afectación, resulta habitual la observación de apreciables variaciones en su capacidad de reconocimiento visual, a veces en una misma sesión de trabajo y frecuentemente en relación con la fatiga. También se describe el fenómeno de la ‘confabulación’ en pacientes con desventaja visual de origen cortical, lo que se conoce como síndrome de Antón; su explicación no es de base psicológica, sino por mecanismos de desinhibición de causa orgánica o lesional (Tabla IV). Esto pone de relieve la importancia de una adecuada evaluación de las funciones cerebrales superiores en los pacientes con secuelas lesionales, previamente a la indicación de los tratamientos de rehabilitación. Debe contemplarse el estado de las funciones remanentes para diseñar, a medida de cada caso, los métodos adecuados para la recuperación, compensación o sustitución de las funciones afectadas.


Con estos cuatro casos extraídos de nuestra práctica clínica intentamos mostrar ejemplos de situaciones en las que el abordaje neuropsicológico aporta elementos nuevos y significativos para comprender los mecanismos subyacentes a trastornos diversos del aprendizaje y, por tanto, para diseñar estrategias de tratamiento basadas en la fisiopatogenia.

El caso 4, a diferencia del resto, se refiere a la situación que plantea la rehabilitación del déficit ocasionado por una lesión adquirida. Tanto en éste como en el caso 2, se conocía la ubicación y naturaleza de la lesión a través de los estudios imaginoló- gicos, y fue posible establecer la correlación anatomoclínica mediante los tests neuropsicológicos. Los pacientes de los casos 1 y 3, en cambio, llegaron a la consulta por dificultades en el aprendizaje, y fue mediante la evaluación neuropsicológica que se detectaron las funciones alteradas y se infirió su probable sustrato anatómico, pero sin evidencia de alteración estructural por los estudios imaginológicos. Los dos primeros casos encuentran su ubicación dentro del esquema de Pennington (Tabla I): el caso 1, en el síndrome disejecutivo frontal, y el caso 2, en el de disfunción hemisférica derecha. 

En la clasificación de Pennington, los síndromes perisilvianos y, dentro de ellos, las dislexias, representan un sector importante en los trastornos cognitivos, tanto por su frecuencia como por la significación de la lectoescritura en el desarrollo de los aprendizajes. Las alteraciones de la memoria comienzan a reconocerse como fuente de dificultades en la adquisición de conocimientos en la niñez, y los avances más recientes sobre su fisiopatogenia, así como el esclarecimiento de los distintos tipos de memoria y su papel en las distintas funciones neuropsíquicas, abren perspectivas para su tratamiento. Sin embargo, es razonable pensar que puedan existir tantos cuadros de alteraciones en el aprendizaje como funciones neuropsíquicas intervienen en él. Así lo ejemplifican los dos últimos casos clínicos, que no entran en las categorías señaladas por Pennington y que representan trastornos del aprendizaje asentados en un fallo de funciones cerebrales específicas: en el caso 3 , disfasia semántica (espacial) por déficit en la síntesis simultánea de una función hemisférica derecha –orientación espacial– y una función hemisférica izquierda –lingüística–, y en el caso 4, agnosia visual para percepciones en el plano bidimensional, por afectación de la corteza de proyección occipitotemporal izquierda. En general, los tests diseñados que siguen la orientación neuropsicológica presentan algunas diferencias con los que se usan habitualmente en psicopedagogía, en cuanto que exploran funciones puntuales de la mente que corresponden, a su vez, a áreas y circuitos bien identificados del cerebro. Pero, en realidad, la diferencia de abordaje que propone la neuropsicología no estriba tanto en el tipo de tests utilizados, sino en el reconocimiento de los síndromes y cuadros clínicos caracterizados sobre la base del conocimiento de las bases anatomofuncionales del cerebro. 

En otras palabras, el diagnóstico de un síndrome neuropsicológico puede hacerse a través de una evaluación que utilice baterías de tests comunes, como el WISC, siempre y cuando el profesional evaluador sepa interpretar los déficit del paciente a través de una lectura sustentada en el adecuado conocimiento de las funciones cerebrales superiores y de las manifestaciones que producen sus alteraciones

2. Baterías de evaluación neuropsicológica

Tradicionalmente aplicadas en el ámbito de la evaluación neuropsicológica infantil. Las baterías de evaluación neuropsicológica de niños en edad preescolar y escolar, en algunos casos, son versiones especialmente desarrolladas de las versiones ya existentes para la población adulta, no obstante, y aunque no son muchas, actualmente disponemos de diversas baterías generales de evaluación neuropsicológica específicamente dirigidas a la población infantil, un ejemplo es la batería Luria-Inicial. Son diversas las baterías que podemos citar que asumen el modelo de Luria y que están comercializadas, por ejemplo, la batería NEPSY.

2.1 Bateria Luria

Los Doctores Manga y Ramos crean a principios del siglo XXI la batería Luria-DNA, siendo desarrollada a partir del material de Luria organizado y sistematizado por su discípula Anne Christensen (1987). Las características de esta batería, son según los propios autores: 
(i) Es una batería sensible y aporta resultados interpretables. Es sensible ya que permite detectar los diferentes cambios en las funciones cognitivas que se corresponden con zonas corticales diferenciadas, en uno u otro hemisferio. 
(ii) En esta situación, el patrón neuropsicológico de ejecución, conocido como perfil neuropsicológico, permite la comparación del rendimiento de un individuo con el de un grupo normativo, o el rendimiento de dos grupos entre sí. Igualmente dentro de un mismo perfil neuropsicológico se podrán comparar los resultados obtenidos en el área verbal con los obtenidos en el área visoespacial, como también se podrán comparar las habilidades verbales receptivas con las expresivas, las de un tipo de memoria o las de un tipo de proceso intelectual con otro tipo de proceso intelectual. Ya ha probado ser útil estudiando el deterioro neuropsicológico producido por abuso de drogas (Sanz, 1997), así como también en la evaluación del deterioro neuropsicológico como consecuencia de daño cerebral, frontal y extrafrontal (Gutiérrez, 2005). 
(iii) Se caracteriza, además, por ser una batería cuantitativa – cualitativa. Los neuropsicólogos más experimentados, en palabras de Lezak, se apoyan tanto en métodos clínicos como psicométricos en su trabajo profesional. La utilización de tests estandarizados proporciona la objetividad necesaria, permite al examinador comparar las respuestas de un paciente con sujetos normales de la misma edad y nivel educativo o con puntuaciones del propio paciente obtenidas con anterioridad; también, genera datos psicométricos que pueden fácilmente comunicarse a otros profesionales, o incluso usarse como investigación. 
(iv) Los resultados de la batería no solamente se utilizan con fines diagnósticos, sino que también son muy útiles para elaborar programas de rehabilitación y seleccionar estrategias de intervención. Su principal objetivo es analizar neuropsicológicamente los procesos superiores en adultos, permitiendo explorar de forma sistemática una completa gama de funciones y habilidades, a través de los 81 ítems distribuidos en ocho subtests: (i) Área Visoespacial (Percepción Visual y Orientación Espacial), (ii) Área de Lenguaje (Habla Receptiva y Habla Expresiva), (iii) Área de Memoria (Memoria Inmediata y Memoria Lógica) y (iv) Área de Procesos Intelectuales (Dibujos Temáticos y Textos y Actividad Conceptual y Discursiva).

2.1.1 Luria-Nebraska para niños: También Golden preparó una versión de la Luria-Nebraska para ser aplicada a niños de 8 a 12 años de edad. Los 269 ítems para adultos se reducen a 149 ítems para niños de 8 a 12 años. Se añadieron algunos ítems nuevos y se establecieron 11 escalas. Al igual que la de adultos está estructurada siguiendo la misma organización que en la batería Luria-Christensen: E1 Motora, E2 Ritmo, E3 Táctil, E4 Visual, E5 Habla Receptiva, E6 Habla Expresiva, E7 Escritura, E8 Lectura, E9 Aritmética, E10 Memoria, E11 Inteligencia. 

Hay que añadir las tres derivadas o de segundo orden, como en adultos: patognomónica, sensoriomotora izquierda y sensoriomotora derecha. Los trabajos desarrollados con esta batería han permitido poner de relieve su poder discriminatorio entre niños con dificultades de aprendizaje y niños normales, matizando que las diferencias más notables se dan en las escalas de: Lectura, Escritura y Lenguaje expresivo. En relación a la batería de Reitan, existe un alto grado de coincidencia al identificar el deterioro neuropsicológico en lesionados cerebrales (91%) y con trastornos psiquiátricos (86%), pero su estructura factorial es del todo diferente(3). 
Su solapamiento con el WISC-R (Escalas de Inteligencia de Wechsler, Versión Revisada) llega a ser grande en algunas escalas (en algún estudio el CI ha correlacionado entre -.35 y -.66) sin que pueda llamar la atención una correlación tan alta como de -.7 entre E11 y el CI global del WISC-R (Escala Wechsler de Inteligencia, Versión Revisada), sino al contrario, debido a que el propio Golden  considera que los ítems de esta escala cubren contenidos similares a seis subtests del WISC-R (escalas de inteligencia de Wechsler, Versión Revisada) (historietas, figuras incompletas, vocabulario, comprensión, aritmética y semejanzas). En relación con el K-ABC (test de inteligencia de Kaufman), se obtuvieron valores en torno al 0.70. En el caso de niños con dificultades de aprendizaje, las correlaciones más altas fueron las de E11 (Inteligencia) con las escalas globales de la batería K-ABC (test de inteligencia de Kaufman) secuencial (-.64), simultáneo (-.54) y compuesto (-.64). Las correlaciones entre las escalas de habilidades escolares de ambas pruebas oscilan de -.50 a -.58, alcanzando una correlación mucho más baja o nula con las escalas secuencial, simultánea y compuesta de la K-ABC (por ejemplo, r=. -.01 entre escritura y simultáneo).

2.1.2. Batería Luria-Inicial: con esta batería los doctores Ramos y Manga tratan de dar respuesta a las necesidades de evaluación en el período infantil, abarcando un rango de edad hasta ahora no cubierto, cuatro a seis años. Asíimismo, se da continuidad a la batería Luria-DNI, y ésta a su vez a la batería Luria-DNA, siendo todas ellas sensibles al desarrollo humano. La batería Luria-Inicial es fruto de muchos años de investigación y experiencia con los instrumentos que Luria desarrolló para la evaluación y el diagnóstico neuropsicológicos. Estudia mediante diferente número de tests cuatro dominios o funciones neuropsicológicas de nivel superior: motricidad o funciones ejecutivas: 5 tests, lenguaje oral o funciones lingüísticas: 5 tests, rapidez de procesamiento: 2 tests, memoria verbal y no verbal, 2 tests. Permite una exploración de la lateralidad manual que aporta información acerca de la capacidad estereognósica de los hemisferios cerebrales.

2.1.3. Batería Luria de diagnóstico neuropsicológico infantil (Luria-DNI): Como continuación, de la batería Luria-Inicial disponemos en edad escolar, de la batería Luria-DNI, desarrollada, también, por los profesores Manga y Ramos en 1991. Es una batería elaborada a partir de los métodos de Luria para el análisis neuropsicológico de los procesos superiores. Está destinada a niños entre 7 y 12 años, cuentan con diferentes baremos: nivel de 7 años cumplidos, nivel de 8 años, nivel de 9 años y nivel de 10 años en adelante. Se dirige a esta edad, porque se asegura una organización cerebral de las capacidades mentales claramente diferenciadas de los adultos, en tanto que se evita, por otra parte, la acusada inmadurez de la etapa preescolar.

Los diecinueve subtests de la batería Luria-DNI se organizan en 9 pruebas que, a su vez, exploran las cuatro amplias áreas de competencias: funciones motoras y sensoriales, lenguaje hablado, lenguaje escrito, aritmética y memoria. Mediante las tareas propuestas al niño en 195 ítems en total, puntuados con cero, uno y dos puntos, el perfil neuropsicológico obtenido nos mostrará en qué áreas está el niño más fuerte o más débil en comparación con quienes a su misma edad han alcanzado un desarrollo normal de las competencias exploradas. Esta batería, al igual que la propuesta por Halstead-Reitan, también resulta interpretable en términos de puntos débiles o fuertes, observados en cada uno de los subtests interpretados siempre por referencia al sistema (o sistemas) funcional afectado de acuerdo con la teoría comprehensiva de Luria y en el contexto de toda la información obtenida de la pertinente exploración neuropsicológica. La descripción de los diecinueve subtests aparece en la Tabla V, en la cual se muestra la organización general de la batería LuriaDNI, tal como aparece en Manga y Ramos.

TABLA V ORGANIZACIÓN BATERÍA LURIA-DNI EN PRUEBAS, SUBTESTS E ITEMS

Partiendo de que la batería Luria-DNI y la Luria-Nebraska Infantil coinciden en la base teórica y organización de las áreas a explorar, tal como Christensen describió los métodos de Luria, los profesores Manga y Ramos han analizado las principales diferencias entre ambas baterías (Tabla VI): 1) A partir de la exposición de Christensen se han construido empíricamente 195 ítems organizados en 19 subtests en la batería Luria-DNI, frente a los 149 ítems organizados en 11 escalas en la Luria-Nebraska (derivadas éstas empíricamente a partir de la misma división en adultos, eliminando dos ítems); 2) En la batería Luria-DNI, los 19 susbtests se agrupan en 9 áreas, a las que corresponden las 10 primeras escalas de la batería Luria-Nebraska (véase verbal), porque en ésta, Lectoescritura se ha dividido en dos: E7 y E8; 3) Con relación al número de puntuaciones interpretables (vienen dadas en puntuaciones T en ambas baterías, pero negativas en la Luria-Nebraska, por ser los fallos los que suman puntos), 19 en la batería Luria-DNI, frente a 10 en la batería Luria-Nebraska, lo que concede a la batería Luria-DNI mayores posibilidades de análisis en el perfil neuropsicológico y mayor sensibilidad para discriminar entre trastornos; 4) El análisis factorial no agrupa nuestros subtests precisamente por el área (o escala, en la Luria-Nebraska) a la que pertenecen por organización Y (i.v.) las áreas exploradas por los 195 ítems de batería la Luria-DNI, lo son también por sólo 135 en la LuriaNebraska, ya que el resto (hasta 149) están incluidos en la E11, escala de Inteligencia o de Procesos Intelectuales.

No obstante, a pesar de la diversidad de instrumentos existentes en el contexto de habla hispana, no son suficientes para desarrollar datos normativos para la diversidad cultural y, por lo tanto, el neuropsicólogo no tiene suficientes datos normativos. Es por esto la necesidad de proporcionar una herramienta de evaluación neuropsicológica a profesionales que desarrollan su actividad en el ámbito de la docencia, el diagnóstico y la investigación neuropsicológica. En concreto, la batería neuropsicológica Luria-Inicial es una batería de reciente creación, que está siendo validada en este contexto.


 
TABLA VI RELACIÓN DE LA BATERIA LURIA-DNI CON BATERÍA LURIA-NEBRASKA INFANTIL

2.1.4 Batería LURIA INICIAL Y DESARROLLO DE LAS FUNCIONES PSICOLÓGICAS SUPERIORES

La investigación utilizó como unidad de análisis 8 artículos originales publicados en diferentes revistas. El procedimiento se llevó a cabo mediante una recopilación de información en las bases de datos electrónicas (Scielo, EBSCO host, LILACS, Medigraphic). El año de publicación de los artículos debía estar comprendido entre el 2006-2013 y el idioma de publicación ingles/ castellano. La búsqueda se realizó en los meses de enero y abril de 2013. 
Se analizaron los datos de acuerdo al objetivo de la revisión: artículos originales donde se utilizó el instrumento neuropsicológico Luria Inicial. Se excluyeron los trabajos publicados en población no cubanas.

Resultados Las investigaciones realizadas en Cuba muestran no solo la validez del instrumento para ser aplicado en poblaciones con documentada alteración del neurodesarrollo, también su utilidad para identificar puntos débiles en poblaciones que no está documentado el daño cerebral: aquellos niños que su déficit tiene una naturaleza silente por errores madurativos o por baja estimulación educativa y aparece en años posteriores a la causa real. Los estudios reportaron que el desarrollo de las habilidades viso espaciales, la inhibición conductual y el acto motor con intenciones voluntarias son habilidades superiores «dianas» a cualquier evento que interrumpa el neurodesarrollo. Resultado que muestra la importancia que tienen la maduración de los lóbulos frontales/parietales en la etapa y en las adquisiciones que deben establecerse en la edad. El resultado es coherente con otros estudios que reportan la susceptibilidad de las funciones motoras y la inhibición en la etapa. Ambas son factores que responden a las funciones ejecutivas en desarrollo y van ganando complejidad en la medida que el niño asuma el control de las acciones desde los 4 años de edad con el lenguaje oral. 

Bajo peso al nacer 

El niño bajo peso 1.500-2.500 g en la etapa preescolar es una población con pocos estudios publicados, quizás por ser el grupo más cercano a la norma de los tres grupos (menor a 1000 g; 1.000-1.500 g y 1.500-2.500 g). 

La publicación encontrada sobre el bajo peso 1.500- 2.500 g reportó la existencia de signo negativo en el desarrollo de las regiones parietales (Ramírez, 2013). Los antecedentes en las historias clínicas informan que la población comienza con ligeros resultados por debajo de 100 en el coeficiente de desarrollo (Prueba Brunet Lezine), para luego continuar (edad preescolar) con bajos puntuaciones en tareas que demandan el factor visoespacial (prueba Bender y Luria Inicial). 

El acto motor pierde sus principales coordenadas para ejecutar con precisión sus acciones. El perfil cognitivo que muestra el niño 1.500-2.500 g es menos discapacitante que las demás poblaciones por debajo a 1.500 g, quizás por la condición clínica «bajo peso al nacer» y el efecto de la prematuridad. El factor espacial puede ser una condición negativa para comenzar el aprendizaje acadé- mico en esta población: seguir la lectura, hacer los trazos de las letras y los números, escribir en el reglón exigido y mantener la atención aun cuando aparezca la fatiga. En la medida que la condición bajo peso al nacer sea más grave las alteraciones son más evidente. 

De manera general, la literatura reporta que el perfil neurocognitivo del niño bajo peso se caracteriza por bajo desempeño en tareas intelectuales, académicas y discapacidades ejecutiva (, aunque también muestran bajo control/ regulación emocional. La población puede recibir tratamiento temprano y tener resultados positivos sobre su neurodesarrollo  y son sensibles a modificar su rendimiento cognitivo ante entrenamiento desde la edad preescolar . TDAH Otra población que abunda en la consulta son los niños con rasgos TDAH (trastorno de atención con hiperactividad) en la edad preescolar. 

El DSM -IV informa que se debe diagnosticar el TDAH en niños después de los 6 años, aunque en la clínica se conoce que hay signos que potencialmente delatan un futuro TDAH. Estudios actuales revelan que los rasgos de TDAH son evidentes en la etapa preescolar –déficit de atención, psicomotores, viso espacial y pueden influir en el futuro desempeño escolar. El instrumento Luria Inicial permitió confeccionar un perfil de puntos débiles: 100% con dificultades en la inhibición conductual –test 4– y en las habilidades viso espaciales –test 2 y 5– y un 60 % en el desarrollo del acto motor voluntario –test 1, 2 y 3–.

El análisis cualitativo de los subtest que conforman el instrumento Luria Inicial reveló que no hay un subtest específico que evalué la atención. Un estudio realizado en niños con rasgos TDAH informó que hay subtest del dominio ejecutivo que correlaciona con pruebas específicas de atención sostenida: el subtest motricidad manual –test 1– correlacionó con la atención sostenida auditiva –Beta. 0.81– y con la atención selectiva (prueba de interferencia tipo Stroop) –Beta. 0.81–, el subtest organización espacial –test 5– correlacionó con la atención sostenida visual –Beta. 0.95–. 

La investigación concluyó que comprender órdenes orales para organizar y ejecutar el acto motor –test 1–, adquirir la inhibición conductual para «frenar» conductas motoras a través del lenguaje oral –test 4– y organizar el acto motor a través de coordenadas espaciales –test 5– son habilidades superiores que demandan abundantes recursos atencionales para su adecuado funcionamiento, por lo cual las pruebas que la evalúan son fuertes para conocer el estado de los procesos atencionales y ejecutivos en la edad. El resultado pone en evidencia lo planteado por Christensen cuando comenta los movimientos con las manos son un buen ejemplo para conocer la capacidad de programar y regular la actividad propositiva del niño. Los procesos atencionales en el niño preescolar deben estudiarse integrados a los avances ejecutivos de la etapa, pues permitirán vigilar y regular acciones con un fin. 

Desórdenes metabólicos 

En iguales condiciones, el instrumento tuvo una aceptación en los servicios de Endocrinología del Hospital Pediátrico de Cienfuegos en los años 2007-2009. La alta prevalencia de desórdenes metabólicos congénitos en la so ciedad es un reto científico potencial, lo cual exige un servicio de neuropsicología infantil que evalúe y siga esta población hasta finales de la adolescencia. La necesidad es latente por las diferentes alteraciones que no son controladas por el tratamiento temprano. Los estudios informan que las funciones superiores que no son controladas por el tratamiento en la edad preescolar son: las habilidades viso espaciales, el acto motor propositivo y la inhibición conductual. Los eventos negativos de naturaleza endocrina (Hipotiroidismo congénito, Hiperplasia adrenal congénita e Histidinemia atípica) imponen limitaciones en el desarrollo del sistema nervioso de carácter difuso, aunque con los avances de la edad esas limitaciones van tomando cierta especificidad, esencialmente en las funciones superiores que se apoyan en las regiones frontoparietales. 

Condiciones preacadémicas 

Otro interesante resultado, relacionado con el tercer objetivo de los profesores, fue la capacidad del instrumento para identificar las habilidades preacadémicas. El niño preescolar que presenta dificultades en el dominio ejecutivo de la Luria Inicial presentará limitaciones ejecutivas en la etapa escolar tres años después de aplicado el instrumento (Ramírez y Díaz, 2013). El desarrollo de las funciones viso espaciales e inhibición conductual predicen el estado de la atención y la memoria, sin embargo el desarrollo del acto motor intencional puede predecir el número de perseveraciones en el niño. En conclusiones, las condiciones preacadémicas del niño se obtienen por el estado real de las funciones superiores y las potenciales. Las primeras son aquellas que pueden evaluarse con el instrumento y la segunda se obtiene conociendo la función regulador del habla: habilidad que no solo se evalúa por el test 4, ella forma parte intrínseca del dominio ejecutivo del instrumento. 

Los niños que presentaron alteraciones del neurodesarrollo mostraron alteraciones en las funciones ejecutivas, esencialmente por no tener adquirida la función reguladora del habla. La debilidad limita el salto cualitativo de la edad e impide que el niño verifique los errores en la actividad, siga largas secuencias para ejecutar actividades, organice ejecuciones en ambientes desorganizados con apoyo viso espacial, siga órdenes verbales para ejecutar y aumente las actividades con el apoyo de una guía mental (lenguaje interno). Las limitaciones son importantes para avanzar en la próxima etapa escolar, en especial en las matemáticas y la lectura (Monette et al., 2011). La utilidad clínica del instrumento está en la posibilidad de describir - explicar el estado real de las funciones superiores y su potencial: el niño puede ejecutar e imitar movimientos; dibujar, reconocer los colores y hablar (estado real), pero si no organiza esas ejecuciones a través del lenguaje oral regulador (estado potencial) estará sujeto a errores y a no aprender por orientaciones del adulto en la etapa escolar. Otro estudio resalta la importancia del lenguaje oral como condición preacadémica para avanzar en la futura etapa escolar, aunque incluye la memoria como indispensable. El modelo neuropsicológico de Luria para edades inferiores es un alternativa teórica práctica necesaria para conocer los niveles de organización funcional del sistema nervioso en desarrollo. La organización y regulación de la actividad que van asumiendo los procesos mentales en el niño a través del lenguaje oral es una manera sencilla y válida de evaluar el desarrollo y potenciarlo. 

Esa regulación se determina por el estado del acto motor y sus niveles de complejidad con el lenguaje oral. Acto motor que adquiere niveles de organización complejos gracias a la maduración cerebral de los lóbulos frontales y parietales en los primeros años, para luego ser los dos lóbulos un sistema funcional a favor de organizar ejecuciones con letras y números. La edad preescolar es crítica para ese tránsito: complejidad en los procesos motores perceptivos acompañado de progresiva jerarquización funcional del lóbulo frontal en las ejecuciones. La función reguladora del habla no puede establecerse si existe apraxia, lo cual explica que madura a la par de las funciones que organizan el acto motor, aunque no puede dar un salto cualitativo superior si las ejecuciones motoras de la edad (manos, boca, lengua, pies) no están establecidas. La línea de pensamiento que ofrece Luria para estudiar a los niños es confiable para diagnosticar y rehabilitar las secuelas del sistema nervioso en desarrollo. El instrumento ofrece un perfil neuropsicológico en la edad preescolar, ahora queda por resolver si es efectivo para predecir el futuro desempeño académico y para seguir terapias de una etapa (preescolar) a otra (escolar). Igualmente, se necesita implementar un proceso de adaptación y normalización del instrumento en el contexto de nuestras regiones.

La experiencia de trabajo con el instrumento Luria Inicial permite introducir un instrumento válido para evaluar las condiciones preacadémicas del niño con alteraciones del neurodesarrollo. Organizar una estrategia curricular del niño preescolar exige un diagnóstico de las funciones mentales superiores en desarrollo 1. El modelo neuropsicológico de Luria es una herramienta teórica práctica poderosa para estudiar y seguir el desarrollo de las funciones psicológicas superiores en la edad preescolar 2. El acto motor con intenciones, la inhibición conductual y la organización espacial de las ejecuciones son habilidades superiores diana a cualquier evento que interrumpa el neurodesarrollo: neurobiológico y/o privación educativa. 3. La función reguladora del habla es la habilidad potencial que orienta las funciones psicológicas a niveles superiores de organización en la edad preescolar: niños con/sin alteraciones en el neurodesarrollo pueden presentar atraso en su adquisición.

2.2. TEST DE CLASIFICACIÓN DE CARTAS DE WISCONSIN (WCST)

El Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (en adelante WCST) fue ideado por Grant y Berg para evaluar la capacidad de abstracción, la formación de conceptos y el cambio de estrategias cognitivas como respuesta a los cambios que se producen en las contingencias ambientales. Dicho de otra forma, el test de Wisconsin ha sido utilizado tradicionalmente como un test para generar cambios en el set de respuesta. Posteriormente, Milner (1963) contribuyó a establecer esta tarea como esencial en la evaluación de las alteraciones en el control ejecutivo de la atención resultantes de lesiones en el lóbulo frontal (Cepeda, 2000; Stuss, 2002). Varios estudios clásicos descubrieron que la ejecución del WCST aparecía especialmente deteriorada por las lesiones del lóbulo frontal. Sin embargo, en la actualidad, muchos autores cuestionan la sensibilidad y especificidad del test original para emitir un juicio sobre la localización frontal o no frontal de una lesión o de una disfunción cerebral en el caso de pacientes psiquiátricos. El Wisconsin consiste en dos juegos de 64 cartas (en su versión manual) cada uno; las cartas están compuestas por la combinación de tres clases de atributos: la forma (triángulo, estrella, cruz y círculo), el color (rojo, azul, verde y amarillo) y el número (uno, dos, tres o cuatro elementos). La tarea consiste en repartir las cartas con arreglo a un criterio, por ejemplo, el color. Cuando el sujeto realiza diez respuestas correctas consecutivas, consigue una categoría, y a partir de la última se cambia el criterio de clasificación sin previa advertencia. Si continúa clasificando las cartas con el criterio de la categoría anterior, va puntuando en errores perseverativos. Vamos a resaltar cinco puntos respecto al WCST. Primero, el WCST no discrimina siempre entre pacientes con lesiones frontales de personas normales o con lesiones en otras regiones. Segundo, el papel de la memoria de trabajo parece ser importante en este test. El WCST mide los siguientes procesos: habilidad para la resolución conceptual de problemas, uso del feedback, capacidad para modificar estrategias incorrectas, flexibilidad e inhibición de respuestas prepotentes pero incorrectas. Tercero, el problema de solucionar normas para alcanzar la meta debe extraerse y cambiarse durante la ejecución del test, sin que el sujeto tenga conocimiento de ello. Los sujetos tienen que ordenar cartas bajo tres principios reforzados por feedback. Cuarto, la versión computerizada difiere de la versión tradicional, y los niños autistas tienden a ejecutar mejor la versión computerizada que la tradicional (Ozonoff, 1995). Quinto, las variables reportadas en el WCST difieren a lo largo de los estudios, haciendo comparaciones entre la dificultad de los estudios. Las principales variables dependientes son: número de categorías correctas identificadas, respuestas perseverativas (número de tarjetas que el sujeto ordena bajo una categoría anterior correcta, a pesar del feedback negativo del experimentador), errores perseverativos, cantidad total de errores y fallos de mantenimiento del set. En un reciente estudio llevado a cabo por Sergeant et al. (2002), el WCST diferenció entre hiperactivos y controles (o de la norma) en 17 de 26 estudios. Sin embargo, algunos estudios no han revelado diferencias significativas en la ejecución de esta tarea entre un grupo de TDAH y otro de normales.

3.  Dificultades de aprendizaje 

Las Dificultades Específicas de Aprendizaje, es un término específico que se refiere a un grupo de trastornos que se manifiestan como dificultades significativas en la adquisición de la lectura ( de reconocimiento y de comprensión), de escritura (de grafía y composición) y de matemáticas(de cálculo y de solución de problemas). Pueden darse a lo largo a lo largo de la vida, si bien mayoritariamente se presentan antes de la adolescencia.

Estos trastornos son intrínsecos al alumno que, no obstante presenta un CI medio, debidos a una alteración o disfunción neurológica que provoca retrasos en procesos psicológicos (perceptivos, psicolingüísticas, memoria de trabajo, estrategias de aprendizaje y metacognición) directamente implicados en el aprendizaje.

Se trata de problemas de una gravedad moderadamente alta, por lo que para su remisión necesitan, además del proceso de enseñanza regular, intervención especializada y prolongada. La afectación es moderadamente alta, si bien los procesos y funciones psiconeurológicas del alumno afectados no son dominantes ni impiden que puedan realizar otros aprendizajes.

Las DEA provocadas por las Dificultades Específicas se presentan como:

Retrasos en el desarrollo neuropsicológico: afectan de modo predominante a áreas del hemisferio izquierdo que se ocupan del procesamiento verbal, áreas del hemisferio derecho que se encargan del procesamiento no verbal y áreas del lóbulo frontal y prefrontal que se encargan del procesamiento ejecutivo, es decir, de funciones de control y coordinación.

Estos retrasos condicionan el desarrollo de procesos, funciones y procedimientos perceptivos y psicológicos directamente implicados en aprendizajes básicos:
  • Procesos perceptivos y psicolingüísticos: percepción de estímulos visuales y auditivos; desarrollo fonológico; automatización de los procedimientos de identificación y reconocimiento de estímulos
  • Procedimientos en el uso de la Memoria de Trabajo y de la Atención. Estos alumnos son menos hábiles tanto en el mantenimiento de las representaciones de estímulos visuales y auditivos, en los almacenes verbales y no verbales
  • Estrategias de aprendizaje y metacognición: estrategias de selección, elaboración, planificación, revisión….; estrategias de metacognición
  • Estos retrasos se cifran entre dos y cuatro años con respecto a los sin dificultades. En el ámbito escolar afectan: lectura, escritura y matemáticas
  • Estos alumnos rinden por debajo de sus capacidades
Las causas de los trastornos del aprendizaje serían:
  • Retrasos evolutivos funcionales del Hemisferio izquierdo que provocan demoras en el desarrollo de actividades implicadas en procesos psicolingüísticos
  • Retrasos evolutivo-funcionales en el Hemisferio derecho: que provocan disfunciones en procesos relacinados con la organización viso-espacial( reconocimiento visual, orientación espacial, información visual, táctil, discriminación figura-fondo….)
  • Retrasos evolutivo-funcionales del lóbulo frontal y el cortex prefrontal, que provocan disfunciones en actividades relacionadas con el procesamiento de la información en la memoria de trabajo y con las funciones ejecutivas de planificación, organización, movimientos motores, inhibición conductual…
Las dificultades específicas o trastornos del aprendizaje se pueden clasificar
  • Dislexia
  • Discalculia
  • Trastorno de Aprendizaje No Verbal.
“Entre el 10 y el 15% de la población escolar padece algún tipo de trastorno del aprendizaje.”
Las dificultades específicas del aprendizaje (DEA) siempre han existido. Sin embargo, actualmente, contamos con hallazgos e investigaciones que nos han permitido identificar y analizar profundamente cada uno de los casos. Las DEA se asocian a una de las primeras causas más frecuentes del bajo rendimiento y fracaso escolar, así pues hacer una buena prevención y detección, nos permitirá evaluar y saber como debemos intervenir para evitar futuros trastornos emocionales.
No todos aprendemos ni de la misma manera ni a igual ritmo. Debemos adaptar nuestra forma de educar, tener en cuenta las necesidades, diferencias y dificultades de nuestros alumnos.
A continuación, te hemos preparado un esquema para que conozcas las dificultades y los trastornos de aprendizaje más comunes. Ser consciente de ello nos permitirá poder actuar con rapidez y determinar qué tipo de acciones debemos tomar.



3.1 Aspectos generales de los Trastornos y Dificultades de Aprendizaje más comunes

-Dislexia

Trastorno del desarrollo que se caracteriza por la dificultad en el aprendizaje y consolidación de la lectura y la escritura. Se caracteriza por la presencia de déficit en una o varias áreas del desarrollo. No se aprecia ninguna causa que a explique esta dificultad y sus manifestaciones pueden ser visibles en la edad adulta.
Las personas con dislexia presentan dificultades en la descodificación (cada fonema se asigna a una representación gráfica, una letra); dificultad para aplicar las normas gramaticales, dificultad para recordar y automatizar las formas y reglas ortográficas de las palabras.

-Discalculia

Trastorno en la adquisición de las habilidades matemáticas. El término discalculia hace referencia a una amplia gama de dificultades para el procesamiento numérico y cálculo. Actualmente, hay un 1% de niños que muestran este tipo de trastorno.
Las personas con discalculia son personas inteligentes que presentan muchos problemas con los números. El significado numérico es esencial para una buena adaptación al medio (es una cualidad ancestral más básica que el lenguaje).

-TANV

El trastorno de aprendizaje no verbal (TANV) es un trastorno del neurodesarrollo que afecta a los aprendizajes. En la actualidad no existen suficientes estudios concluyentes que permitan demostrar la lesión o disfunción del hemisferio derecho del cerebro. Por ahora no existe tratamiento o programa específico para las dificultades del TANV.
Se caracteriza por la dificultad en la organización de los espacios, en la adaptación a situaciones nuevas y en la interpretación de la información no verbal. Son habituales las dificultades de coordinación motora, dificultades de gestión de las emociones, así como la dificultad de relación y/o comunicación. Aunque las personas con TANV puedan tener características similares, cada persona es diferente y sus afectaciones también.

-Disgrafía

Es un trastorno que se relaciona con las dificultades de la expresión escrita. Hay dos tipos de disgrafía: la disgrafía motriz, el niño comprende la relación, la pronuncia y la representación gráfica de los sonidos, pero tiene dificultades en la escritura como consecuencia de una motricidad deficiente; la disgrafía específica, el niño tiene dificultades para reproducir letras y palabras debido a una mala percepción de las formas, desorientación espacial y temporal, ritmo…
Los síntomas más habituales son dificultades visuales espaciales, dificultades motoras finas, dificultades del procesamiento del lenguaje, dificultades para el deletreo y la escritura a mano, problemas de gramática y organización del lenguaje escrito.

-Disortografía

Es un trastorno del lenguaje específico de la escritura. Los niños con disortografía tienen problemas para deletrear las palabras y cometen habitualmente errores como el intercambio y reemplazo de letras, escribir unidas varias palabras o separadas por sílabas y/o escribir las palabras tal y como las pronuncian.
Para hacer un primer diagnóstico podríamos hacer dictados, copiar un texto idéntico, elaborar redacciones libres, copiar un texto con diferentes letras (de estándar a cursiva). Este tipo de actividades se pueden hacer de forma reiterada, con el fin de detectar y analizar detenidamente los errores.

-TEL Trastorno específico del lenguaje

Los trastornos de lenguaje o disfasia representan un grupo de problemas. Son alteraciones en la comprensión o en el uso del lenguaje hablado y/o escrito. Entre el 7 i el 8% de los niños escolarizados presentan TEL en diferentes grados.
A veces suele pasar desapercibido. Suelen ser niños que se relacionan poco, con tendencia a aislarse debido a su falta de lenguaje. Es común que se confunda con el trastorno del espectro autista (TEA), sin embargo los niños con TEL son capaces de expresarse gestualmente, compartir intereses y desarrollar estrategias para hacerse entender.

Otras dificultades de aprendizaje:

-Trastorno con déficit de atención con hiperactividad

El TDAH, es un término específico que se refiere a un grupo de trastornos provocados por una alteración neuropsicológica que provoca retrasos en el desarrollo de las áreas y funciones que se encargan del control ejecutivo del comportamiento.
El TDAH, se manifiesta con dificultades significativas para el aprendizaje y la adaptación familiar, escolar y social. El TDAH, se manifiesta principalmente entre el nacimiento y la adolescencia. El control ejecutivo del comportamiento que afecta de modo directo a los procesos psicológicos de atención sostenida, memoria de trabajo, autorregulación de la motivación y el afecto, internalización del lenguaje y procesos de análisis y síntesis directamente implicados en las tareas de enseñanza-aprendizaje y adaptación escolar.

Los alumnos TDAH muestran desde temprana edad una incapacidad muy limitante para la inhibición de la conducta.
  • Hiperactividad: Presentan una actividad motriz incesante e inadecuada
  • Déficit de Atención: Tienen dificultades para concentrarse durante un largo periodo de tiempo (atención sostenida); también muestran deficiencias para focalizarse en un estímulo obviando el resto, (atención selectiva); y por último tienen dificultades para atender a más de un estímulo o tarea relevante al mismo tiempo (atención dividida)
  • Presenta impulsividad y déficit de análisis y síntesis, primero actúa y luego piensa.
  • Memoria de Trabajo: Presentan menos eficacia en la codificación de estímulos, carecen de estrategias de codificación y de recuerdo
  • Autorregulación de la motivación y el afecto: Muestran numerosos intereses muy dispares, pero de muy corta duración, de tal modo que cambian de actividad rápidamente
  • Internalización del lenguaje: Estos alumnos presentan retraso en la adquisición del lenguaje interno, que facilita la guía y el control de la conducta
  • Dificultades en el aprendizaje, inadaptación escolar, familiar y social


Podemos encontrar tres subtipos de TDAH:
  • Subtipo con predominio del déficit de atención
  • Subtipo con predominio hiperactivo-impulsivo
  • Subtipo combinado
-Discapacidad intelectual límite

Es un término específico que se refiere a trastornos que se manifiestan como dificultades significativas para la adaptación y los aprendizajes escolares (especialmente en el aprendizaje de todas aquellas tareas y áreas en las cuales estén implicadas funciones psicológicas de razonamiento y metacognición).

Puede estar presente desde el nacimiento y darse a lo largo de la vida, si bien mayoritariamente se presenta en la infancia, en el curso de procesos educativos intencionales de enseñanza y aprendizaje, formales e informales, escolares y no escolares, en los que interfiere o impide el logro del aprendizaje.

Estos trastornos son intrínsecos al alumno, debidos presumiblemente a una alteración o disfunción neurológica que provoca retrasos y alteraciones en el desarrollo de funciones psicológicos y CI bajo (razonamiento, atención, memoria de trabajo, desarrollo y aplicación de estrategias de aprendizaje y metacognición) directamente implicadas en el aprendizaje y la adaptación al medio. La interacción de la persona con el entorno puede constituir una condición que disminuya o aumente significativamente los efectos de la discapacidad.

La Discapacidad Intelectual Límite, implica una demora en el desarrollo general en todas las áreas, que se pone de manifiesto particularmente en los siguientes aspectos:

Desarrollo cognitivo:
  • Bajo CI ( 70 a 80-85)
  • Distracción y poca capacidad de atención
  • Déficit en el razonamiento abstracto
  • Déficit en la memoria de trabajo
  • Lentitud en el procesamiento de la información y en la automatización de las funciones
  • Déficit en la producción espontánea de estrategias de aprendizaje y en su generalización cuando son aprendidas
  • Déficit en procesos de autorregulación
  • Déficit en los procesos y procedimientos metacognitivos

Desarrollo emocional 
  • Dificultades para expresar sentimientos adaptativos
  • Reacciones emocionales primitivas a la frustración y a la tensión, que pueden implicar conductas agresivas, autolesivas o autoestimulantes
Desarrollo del lenguaje 
  •  Retrasos en el desarrollo del habla y en general en el lenguaje expresivo 
Desarrollo de la adaptación 
  • Las complejidades normales de las interacciones diarias pueden poner a prueba los límites cognitivos
  • En casos extremos, el descontrol impulsivo puede conducir a conductas agresivas
  • Los cambios en la vida diaria pueden forzar las capacidades cognitivas y las habilidades de afrontamiento

 Adaptación escolar 
  • Dificultades de aprendizaje
  • Bajo rendimiento académico

 El origen de la Discapacidad Intelectual Límite se atribuye a diferentes factores: 
  • Condiciones genéticas
  • Problemas durante el embarazo 
Las alteraciones tempranas prenatales que dañan el cerebro son catastróficas: toxoplasmois, SIDA congénito, rubéola, exposición a sustancias: alcohol, droga, plomo, a radiación.

Problemas al nacer. 
  • Circunstancias peri y postnatales, como por ejemplo anoxia.
  • Trauma obstetricio.

Problemas de salud
  • Algunas enfermedades: tos convulsiva, varicela, meningitis.
  • Malnutrición extrema, no recibir suficiente cuidado médico.

3.1 Tratamientos  DEA

3.1.1. Tratamiento dislexia:

La utilización de videojuegos  por parte de niños y adolescentes es un tema que preocupa tanto a padres como a profesores debido al tiempo que dedican y por la posible influencia negativa que pueden ejercer sobre sus valores y conductas (Estallo, 1994; Pascual y Ortega, 2007). En el contexto de la investigación que aquí se presenta se ha diseñado y utilizado un videojuego de aventura denominado Tradislexia, que se caracteriza por centrar la acción sobre un argumento o historia de ficción, y donde el usuario asume el rol de uno o varios de los personajes. Se trata, por tanto, de evaluar los efectos de un juego digital interactivo que tiene una finalidad claramente educativa y de reeducación con objeto de mejorar los procesos fonológicos y de reconocimiento de palabras en niños disléxicos. La utilización de las nuevas tecnologías se ha convertido en un camino alternativo a la intervención tradicional en las dificultades de aprendizaje (Bernardo, Bernardo, y Herrero, 2005). Aspectos relevantes para el diseño instruccional en contexto multimedia son los principios que se derivan de la teoría del aprendizaje multimedia.

Por ejemplo, Mayer (1997, 2001) ha señalado algunos principios que deben guiar la presentación de la información en formato multimedia y que se han tenido en cuenta para el diseño del videojuego Tradislexia: 1) principio multimedia: se aprende mejor cuando el aprendiz recibe las palabras con sus correspondientes dibujos más que cuando son presentadas las palabras aisladamente; 2) principio de contigüidad espacial: se aprende mejor cuando la distancia entre las palabras y los dibujos es más próxima, ya que ambas representaciones pueden ser sostenidas en la memoria de trabajo simultáneamente y se puede disponer de otros recursos cognitivos; 3) principio de coherencia: se aprende mejor cuando se excluyen palabras y dibujos extraños; 4) principio de modalidad: se aprende mejor cuando las palabras son presenta das en forma de narración más que de forma visual, lo que permite que ambos canales sean usados, uno para el texto y otro para el dibujo, en lugar de usar sólo el canal visual ya que sería una sobrecarga para el sistema cognitivo de procesamiento; 5) principio de contigüidad temporal: se aprende mejor cuando palabras y dibujos son presentadas simultáneamente más que de forma sucesiva. Otro aspecto relevante en el diseño instruccional es la presencia de un agente pedagógico.

Algunas características del agente que contribuyen positivamente en el aprendizaje es que el acento empleado sea lo más parecido a la del hablante, que la voz tenga un tono y entonación adecuados, que coincida con el protagonista que está realizando la acción, que sea el encargado de proporcionar la explicación del ejercicio, del ejemplo así como del feedback explicativo o correctivo (Mayer y Moreno, 1998; Mayer et al., 2003; Moreno y Mayer, 2004).

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO CLÁSICO "Dislexia" 

Educación del movimiento – Educación de los movimientos corporales básicos. – Control del tono muscular. – Educación rítmica. – Imitación motora. – Ritmo con acentos. – Respuesta motora rápida. – Secuencia motora. – Movimientos alternos y simultáneos. – Ritmos complejos. – Relajación y fraseo. – Coordinación visuomotora y caligrafía. – Ejercicios de coordinación ojo-pie. – Ejercicios visuoespaciales. – Actividades manuales. – Ejercicios de coordinación ojo-mano. – Ejercicios digitales. Educación perceptual – Estimulación de las gnosias auditivas. – Decodificación fonológica. – Reproducción de claves rítmicas. – Estimulación de las gnosias visuales. – Ejercicios de figura-fondo. – Complementación de dibujos, trazos, figuras y letras. – Estimulación de las gnosias táctiles. – Estimulación de las gnosias espaciales. – Estimulación de las gnosias temporales. – Estimulación de las gnosias cinestésicas. – Estimulación de las gnosias propioceptivas.

-Programa para desarrollar el conocimiento metafonológico en los cursos de preescolar 

Desarrollo del conocimiento metafonológico

Es posible desarrollar la conciencia silábica y la conciencia fonemática. Nuestra propuesta es desarrollar en Educación Infantil la conciencia silábica y la conciencia fonemática en 1º de Educación Primaria, momento en que empiezan la instrucción formal de escritura y lectura. Éste es el esquema del programa para los cursos iniciales: a) Estructura silábica de la palabra. – Síntesis silábica. – Análisis silábico. b) Identificación de sílabas. – Según su posición. – Según su naturaleza. c) Comparación de sílabas. – Según su posición. – Según su naturaleza.-Recombinación fonológica. – Omisión de sílaba final. – Omisión de sílaba inicial. – Omisión de sílaba central. – Inversión de bisílabos. – Adición de sílaba final. – Adición de sílaba inicial. El objetivo general del programa es favorecer el conocimiento metafonológico. Concretamente, desarrollar la conciencia silábica como precursora de la comprensión del ‘principio alfabético’. El orden de los puntos de este programa coincide con el de su dificultad y el criterio evolutivo de adquisición.

Objetivos de un entrenamiento básico para la dislexia – Ejercicios grafoléxicos.

Intentan implantar automatismos correctos en los procesos de lectoescritura de los grafemas, y sustituir los procesos previos incorrectos. – Reconocimiento auditivo.Hablar con la boca tapada, para que el paciente no vea el movimiento de los labios y pueda relacionar el sonido emitido con su grafía. – Lectura labial. Articular la letra sin sonido para que el niño señale la grafía correspondiente – Lectura oral. Señalar una letra entre varias y pedir al paciente que la lea. – Reconocimiento de la letra por el tacto.Con los ojos cerrados el paciente debe identificar letras de diferentes texturas. – Reconocimiento de la letra por sensibilidad corporal profunda. Con los ojos cerrados, el paciente debe ser capaz de reconocer las letras trazadas sobre diferentes partes de su cuerpo. – Dictado de la letra. – Abstracción de la letra. Pedir palabras que empiecen con una letra determinada, o bien que la contengan al final o en el medio. Reforzar con láminas y ejercicios físicos (por ejemplo, con una pelota). – Rompecabezas de letras y ejercicios de complementación visual de letras y palabras. – Método de madame Borel. Utiliza métodos fónicos y audiovisuales –símbolos gestuales asociados a cada letra o grafema–. Este condicionamiento de los símbolos gestuales de los grafemas ayuda a la evocación, al esquematismo y al reconocimiento activo por asimilación del valor general y abstracto de los signos. Este condicionamiento debe retirarse cuando se ha logrado el aprendizaje deseado.

-Programa para la discriminación auditiva 

Este programa se ha desarrollado con el objeto de remediar las dificultades de discriminación auditiva, es decir, aquéllas que se desarrollan cuando se trata de diferenciar cualidades sonoras básicas (altura, intensidad, timbre, duración), en la fijación de mecanismos de asociación entre los sonidos y la fuente que los genera y en otorgar un significado a cada estímulo [28]. El programa incluye: – Identificación de sonidos significativos. – Clasificación de objetos sonoros. – Apareamiento de ruidos y sonidos – Figura-fondo auditiva (p. ej.: el llanto de un bebé y el timbre de una puerta). – Memoria y asociación auditiva (p. ej.: estornudo-loro-disparo de pistola). – Cualidades sonoras básicas: altura, intensidad, timbre, duración. – Ritmo y melodía

-PROGRAMAS COMPUTARIZADOS: FAST FOR WORD

¿Qué es el Fast For Word? Fast For Word (FFW) es un programa basado en la tecnología de alta adaptación, que construye capacidades de comprensión verbal como: conciencia fonémica, velocidad de procesamiento auditivo, conciencia fonológica, memoria de trabajo, gramática, sintaxis, secuenciación y otras capacidades criticas necesarias para aprender a leer o convertirse en un mejor lector. En promedio, los alumnos con dificultades en el lenguaje y la lectura logran avances de uno a dos años en las aptitudes lingüísticas, tras 4-8 semanas de entrenamiento con dicho programa. Los informes de maestros y padres reconocen la duración de estos logros.

Beneficios del entrenamiento con FFW 

En función de las observaciones de los maestros, padres y profesionales y de los resultados de National Field Trials y estudios universitarios, los alumnos son capaces de alcanzar logros en varias áreas, que incluyen progresos en: – Discriminación auditiva de palabras. – Aptitud para seguir órdenes verbales. – Velocidad de procesamiento auditivo. – Discriminación del habla. – Procesamiento lingüístico. – Comprensión gramatical. – Comprensión general del lenguaje.

3.1.2. Tratamiento discalculia

El tratamiento de la discalculia debe basarse en los resultados de una completa evaluación neuropsicológica del niño o niña, que nos servirá para identificar de manera individualizada los puntos fuertes y débiles en cada caso. Los principales aspectos a evaluar son los siguientes:
  • La línea numérica mental.
  • La capacidad de cálculo exacto y aproximado.
  • Los mecanismos de transcodificación.
  • El conocimiento de las reglas.
  • La capacidad en la resolución de los problemas.

Detectada a tiempo y con la intervención adecuada, la dislalia es un trastorno del aprendizaje perfectamente subsanable, puesto que  los niños con este problema no presentan ningún tipo de discapacidad intelectual, ni problema físico o neurológico. Un niño con discalculia debe incluirse en el grupo con alumnos con necesidades educativas especiales (NEE), para que pueda recibir el apoyo y el tratamiento individualizado que precise, durante el tiempo necesario.

El objetivo educativo debe ser mejorar los déficits en el procesamiento numérico y el rendimiento general en la escuela. Para lograrlo, lo más conveniente es seguir un programa de refuerzo adecuado a las dificultades observadas en cada niño afectado de discalculia. Aunque puede variar, la referencia en cuanto a número de sesiones y duración es de 2 sesiones semanales (como mínimo) de 1 hora cada una.

En estas clases de apoyo se recomienda utilizar las siguientes metodologías:
  • Fortalecer el concepto numérico básico a través de ejercicios que ayuden a consolidar la línea numérica mental.
  • Reforzar el conocimiento y la utilización de los números mediante la introducción de actividades de juego enfocadas en el aprendizaje y recordatorio de los conceptos numéricos en clave lúdica.
  • Utilizar nuevas estrategias: como algún software especializado o la aproximación multisensorial.

Recursos innovadores en el tratamiento de la discalculia

Como hemos comentado en el párrafo anterior, las metodologías innovadoras y el uso de tecnologías de la información y la comunicación (TICs) constituyen uno de los principales recursos de intervención frente a los problemas de cálculo y aprendizaje de las matemáticas.

Dentro de estas herramientas cabría destacar:

El software La carrera de los números. Se trata de un programa desarrollado específicamente para el tratamiento de la discalculia, que puede contribuir a la mejora de este tipo de dificultades desde una perspectiva lúdica, amable y divertida.

Las aulas multisensoriales. A los niños con dificultades en el área de las matemáticas les cuesta entender los procedimientos y las reglas mediante un código únicamente verbal porque les resulta demasiado abstracto. Una aproximación desde la experiencia en espacios que potencien el tacto, la vista y el resto de sentidos y donde el niño pueda aprender los conceptos desde una perspectiva más práctica y realista, puede suponer el entorno ideal para superar este tipo de limitaciones del aprendizaje.

3.1.3. Terapia disgrafia

La terapia ocupacional (OT, por sus siglas en inglés) puede beneficiar a los niños que tienen dificultad con los aspectos físicos de escribir. Ejercicios como apretar una pelota pequeña de goma o jugar con plastilina pueden fortalecer los músculos de la mano. Además, un terapeuta ocupacional puede trabajar en el mejoramiento de las habilidades motoras finas (músculos pequeños), la posición de los brazos y la postura del cuerpo. Todo esto puede mejorar el movimiento de las manos.

Los niños con disgrafía también podrían beneficiarse de la terapia educativa. Este tipo de terapia ayuda a los estudiantes con diferentes clases de dificultades de aprendizaje y de atención a desarrollar estrategias para evitar sus limitaciones. Un terapeuta educacional puede ayudar a su hijo a abordar las tareas de escritura de forma que provoque menos frustración.

Las adaptaciones en el salón de clases, como permitir que los estudiantes respondan las preguntas de los exámenes en forma oral, pueden ayudar a los niños que tienen disgrafía. También puede explorar los programas de escritura a mano, como Loops and Other Groups o Handwriting Without Tears (escritura a mano sin lágrimas). Estos programas utilizan patrones de movimientos para que los niños puedan sentir cómo se hacen las letras además de ver cómo se hacen.
Además, puede hablar con el maestro de su hijo sobre las diferentes estrategias de enseñanza.

El Buscador de tecnología tiene recomendaciones de juegos y aplicaciones (apps) que pueden facilitar escribir e, incluso, hacer que su hijo se divierta. Aprenda más sobre cómo ayudar con la disgrafía en el salón de clases y en la casa.

-Tratamiento de la disgrafía en niños

El tratamiento de la disgrafía en niños requiere un trabajo conjunto de profesionales y padres. El objetivo es que el niño recupere cuanto antes sus habilidades motoras y corregir los problemas de escritura para evitar la frustración en clase y los posteriores problemas de aprendizaje. Los tratamientos para la disgrafía abarcan diferentes campos de actuación.

El niño con disgrafía debe desarrollar la coordinación manual para ejecutar correctamente los movimientos que requiere la escritura.
La postura corporal también debe tratarse para reducir el problema de disgrafía, ya que estos niños tienen a adoptar posturas imposibles. La colocación del cuerpo y del papel y enseñarle a no bajar la cabeza demasiado son fundamentales para empezar a hacer los ejercicios.
Los profesionales deben trabajar en la mejora de la percepción visual del niño con disgrafía. Al mismo tiempo, se pueden realizar ejercicios memorísticos y practicar con diversas actividades manuales para captar y retener la forma de las letras. 
Con la motivación de los padres, el niño con disgrafía puede practicar en casa ejercicios de preparación para la escritura como una especie de calentamiento. Coger el lápiz con los dedos y aprender a relajar las yemas de los dedos evitará los cambios de presión sobre el papel al escribir cada letra.
No podemos perder de vista que en el tratamiento de cualquier problema de aprendizaje el juego es la mejor herramienta para los más pequeños. Las posibilidades para que el niño aprenda las letras del alfabeto y forme palabras de forma lúdica son casi infinitas y hay que aprovecharlas.

3.1.4. Reeducación alumnos con TEL trastorno específico del lenguaje

Según los autores Rondal y Serón (1995) existen tres métodos para la reeducación de alumnos con TEL. § Métodos de orientación sintomática. § Métodos de orientación psicoterapéutica. § Enfoque “natural”. Método de orientación sintomática: El objetivo de esta reeducación es la de proporcionar al niño con TEL un instrumento de comunicación eficaz. La intervención se centra en la reestructuración del paciente, centrada en los déficits lingüísticos que tiene en este caso el alumno”(Rondal y Serón,1995, p.656).

Se interviene en forma de juegos diversos, proponiéndole al paciente diferentes ejercicios referidos a los prerrequisitos destinados a mejorar el esquema corporal, la coordinación motriz, la memoria, la atención visual y auditiva. Una vez trabajado los prerrequisitos, se pone en práctica un programa de reeducación del lenguaje, en el cual se potenciarán los aprendizajes siguiendo una progresión ascendente en su dificultad. Las actividades se proponen en forma de juego donde inicialmente se trabaja el vocabulario a partir de imágenes recortables, imágenes a denominar, clasificaciones, etc., se prosigue añadiendo a estas palabras una propiedad, para finalmente ir añadiendo más propiedades e ir formando frases. Método de orientación psicoterapéutica “Esta visión parte del principio de que el lenguaje es un medio de comunicación y un modo de entrar en relación”

Los enfoques naturales de reeducación. Estas perspectivas parten de que el lenguaje se adquiere espontáneamente en los niños “normales”, por lo que estos enfoques facilitan a los niños con trastornos del lenguaje un modelo lingüístico adecuado.

-Pautas de estimulación para los niños con TEL  trastorno específico del lenguaje

** Emplear apoyos visuales para compensar sus dificultades de comprensión. » Utilizar apoyos visuales para marcar la rutina del aula o de la tarea hasta que el niño la interiorice. » Reforzar la mesa de trabajo con tarjetas visuales (por ejemplo, un pictograma que recuerde que hay que estar sentado, un dibujo con una mano levantada para pedir el turno, pictogramas que reflejen los pasos a realizar en una tarea). » Utilizar refuerzos visuales y/o auditivos para el aprendizaje de nuevo vocabulario. » Utilizar calendarios con apoyos visuales de colores y fotografías significativas del niño hasta que interiorice los días de la semana o los meses. » Trabajar nuevos conceptos con esquemas visuales, mapas conceptuales y murales interactivos y/o manipulativos como método de estimulación, evitando la sobrecarga visual, retirando los que ya no se emplean. » Anticipar información sencilla, estructurada y con apoyos visuales ante cualquier actividad escolar fuera de la rutina habitual.

** Ubicar al alumno con TEL en un lugar donde mantenga contacto ocular continuo con el profesor y le permita contemplar toda el aula. Es a través de la “vista” como muchos niños con TEL comprenden y se comunican con su entorno. Conseguiremos que se comunique con nosotros mediante la comunicación no verbal y evitaremos que se gire o se levante para intentar comprender

** Reforzar las áreas en las cuales ellos se sientan cómodos y potenciarlas al máximo. 

**Adaptar nuestro lenguaje: » Hablarle más despacio de lo habitual, sin romper la entonación y prosodia natural. » Utilizar frases sencillas adaptadas a su nivel de producción y comprensión del lenguaje. » Evitar enunciados interrumpidos o desordenados. » Apoyar nuestro lenguaje con gestos naturales que favorezcan la comprensión del mensaje (señalar a lo que nos referimos, frotarnos las manos si estamos dando la orden de lavar las manos, etc). » Evitar el uso de preguntas directas (¿Qué es esto?, ¿qué quieres?). Emplear preguntas de alternativa forzada (¿Qué es un coche o avión?, ¿Qué quieres lápiz o rotulador?). Apoyarnos con gestos para favorecer la comprensión como puede ser mostrar ambos objetos, señalarlos, etc. » Evitar el lenguaje indirecto. Por ejemplo: hacer explícito en nuestro lenguaje que nos estamos dirigiendo a ellos “Juan vamos a la alfombra” en lugar de “todos a la alfombra”. » No dar al niño más de una instrucción a la vez. » No corregirle de forma directa (“así no se dice”) » No exigirle respuestas ni el uso lenguaje, sino utilizar estrategias funcionales que nos ayuden a que el niño desarrolle el lenguaje en las actividades escolares (ver pautas estimulación del lenguaje).

3.1.5. Tratamiento TDAH

El tratamiento de TDAH es esencial para conseguir unos resultados exitosos, se hace necesario un enfoque multidisciplinar debido al impacto que tiene en los diferentes contextos. De esta manera, se hace mención a los siguientes aspectos:

-Tratamiento Farmacológico: Soutullo (2004) indica que fue Bradley (1937) quien descubrió como en los niños hiperactivos las anfetaminas tenían efectos terapéuticos. Les administraba estimulantes estimulantes observando una notable mejoría de los síntomas. En algunos países actualmente, se utiliza un compuesto llamado metilfenidato y atomoxetina. El primero es una medicación estimulando con efectos secundarios (pérdida de apetito, retraso en el crecimiento, empeoramiento de los síntomas, tics, insomnio, dolores de cabeza, aumento de la presión arterial y una parte de la población que no responde al tratamiento) y el secundo es un no-estimulante con menos efectos secundarios dirigido a esa población que no responde al tratamiento anterior.

-Tratamiento Psicológico: se basa en los precios de la Terapia Cognitivo-Conductual con cuatro tipos de intervenciones. Por una parte, la terapia conductual, en ella se emplea técnicas de modificación de conducta con el objetivo de elinar o reducir las perturbaciones. Por otra parte, se lleva a cabo la Terapia Cognitiva con procedimientos como el entrenamiento del autocontrol, las autoinstrucciones y resolución de problemas. También se hace un entrenamiento en las habilidades sociales y un entrenamiento para padres donde se les informa del trastorno, síntomas, técnicas a utilizar, etc.

-Tratamiento Combinado: es una mezcla de todos los anteriores convirtiéndose en la forma más eficaz de tratar el TDAH.

No podemos dejar de mencionar la nutrición y la Dietoterapia como un complemento al tratamiento del TDAH. Se apuesta por la dieta Feingold que propone la eliminación de aditivos (colorantes y conservantes) y salicilatos, manteniendo unos niveles óptimos de glucosa. En estos últimos años se ha cobrado especial interés el Estudio Oxford-Durham centrado en los ácidos grasos esenciales (omega-3) como precursores de la mielina necesaria para la estructura celular y el sistema de neurotransmisión. Por su parte, aunque hay autores que rechazan esta afirmación, Ferré (2008) explica como ciertas comidas (azúcar de remolacha, trigo, leche de vaca, plátano, huevos, cítricos, cacao, cerdo y nueces) pueden aumentar los síntomas de hiperactividad.

Como un nuevo aspecto en el tratamiento, se nombra la Terapia del Neurofeedback. El estudio del lóbulo frontal mediante electroencefalogramas y la creación de mapas de actividad eléctrica, demuestras un desequilibrio en dicha área del cerebro, entran la excitación e inhibición neuronal. Partiendo de esto, varios grupos de trabajo han desarrollado esta terapia. Consiste en sesiones de entrenamiento frente a una pantalla de ordenador en la que el sujeto va observando, como una serie de graficas que representan su actividad cerebral, se van modificando en función de las decisiones que va tomando.
Aprendiendo así a rectificar esas decisiones en función de dichas gráficas. Los resultados son esperanzadores, puesto que no presenta efectos secundarios y puede ser combinada con cualquier otro tratamiento o terapia. Como inconvenientes, por una parte se requiere que el nivel intelectual este conservado y por otra, la necesidad de la disponibilidad de unidades técnicas y profesionales preparados para tal fin.

-Tratamiento alternativo TDAH 

Uno de estos tratamientos alternativos es el entrenamiento  en técnicas de Mindfulness. En la actualidad este tratamiento está siendo estudiado en clínicas y universidades de EEUU y otros países europeos y los resultados son muy alentadores.
Entre otros, se ha concluido que el entrenamiento en Mindfulness para padres mejora las relaciones con los hijos y se incrementa la satisfacción como padres. (Singh 2010).
Se ha demostrado que los adultos que realizan el entrenamiento en Mindfulness mejoran considerablemente el procesamiento atencional (Jha  2007, Semple 2010, etc.)  y  que los adultos con gran experiencia en meditación muestran una mejor la capacidad de concentración y de inhibición de respuestas automáticas comparadas con personas que no meditan. (Van der Hurk et al. 2010).


CONCLUSIÓN

El rápido y efectivo diagnostico de los problemas y dificultades de aprendizaje, garantizaran una mejor calidad de recepción de los aprendizajes, con los distintos tratamientos que hoy existen para ayudar a mejorar a los chicos con estos problemas. Gracias a la flexibilidad mental es posible reparar estos trastornos, problemas, dificultades en cualquier etapa de la vida, claro esta que se tendrán que aplicar la metodología pertinente.

Fuentes:
Adame Guerrero, Ana (2014) Estrategias para la intervencion para mejorar las funciones ejecutivas en niños con TDAH. Universidad Internacional de la Rioja. Págs. 16-17.
Ramírez Benítez, Y. (2014). Batería Luria Inicial y desarrollo de las funciones psicológicas superiores [Initial Battery Luria and development of Higher Psychological Functions]. Acción Psicológica, 11(1), 69-78.
Esperanza Bausela Herrera (2007) ANÁLISIS DE LA ESTRUCTURA FACTORIAL DE LA BATERÍA LURIA-DNA EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS Revista de Psicodidáctica. Volumen 12. Nº 1. Págs. 143-152
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-52742009000100003&script=sci_arttext&tlng=en  
https://www.researchgate.net/profile/Yulia_Solovieva/publication/238070276_ANALISIS_NEUROPSICOLOGICO_DE_LOS_PROBLEMAS_EN_EL_APRENDIZAJE_ESCOLAR/links/550df4300cf27526109c8d09.pdf
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-logo/neuropsicologia_y_aprendizaje.pdf
https://www.sccalp.org/documents/0000/0067/BolPediatr2008_48_008-012.pdf
http://www.uv.es/femavi/Wisconsin.pdf
http://orientacion.edurioja.org/index.php/necedidad-ed-especiales/difaprendizaje/102-bogdifi/179-clasidifi
http://integratek.es/es/trastornos-y-dificultades-de-aprendizaje/
http://www.redalyc.org/pdf/727/72720302.pdf
http://www.orientacionandujar.es/wp-content/uploads/2014/11/Detecci%C3%B3n-precoz-de-la-dislexia.pdf
http://www.viu.es/nuevas-estrategias-para-abordar-la-discalculia/
http://www.ttmib.org/documentos/Guia_TEL.pdf
https://uvadoc.uva.es/bitstream/10324/14861/1/TFG-G%201526.pdf
https://www.understood.org/es-mx/learning-attention-issues/treatments-approaches/treatment-options/treatment-options-for-dysgraphia
https://www.guiainfantil.com/articulos/educacion/aprendizaje/causas-y-tratamiento-de-la-disgrafia-en-ninos/